关键词：痼疾怪病；即食即泻、便溏6年，3剂而愈；长年纳多、饥饿感亦愈

病例实录

毕某，女，42岁，初诊日期：2013年10月8日。

主诉：便溏6年，间断性胸闷、憋气、左胸刺痛1年，加重3天。

现病史：患者自从6年前因胆结石，急性胆囊炎于首都医科大学宣武医院行胆囊切除术后开始出现每次饭后约5分钟即腹痛腹满难忍（心下痞满难忍），腹中肠鸣，即欲大便（患者言“即食即泻”），大便常年不成形，甚至服用一个馒头后也会腹中肠鸣，即欲大便，大便溏。大便常年5-6次/日，多处求医而罔效，因此痛苦不堪。

2012年11月患者因生气后出现胸闷、憋气，左胸刺痛，于北京航空二院就诊，查心脏B超：未见异常，心电图：正常心电图。未予明确诊断，服用复方丹参片后症状缓解。之后患者病情时轻时重，自服复方丹参片均能缓解。2013年9月20日患者因生气出现胸闷、憋气，左胸刺痛，张口抬肩呼吸，夜间加重，服用复方丹参片后不缓解，未服用其他药物治疗。

  3天前出现夜间胸闷、憋气加重，伴左胸刺痛，服用复方丹参片不缓解，今晨到我院急诊，诊断“胸闷、胸痛待查”。给予丹参酮注射液治疗，静滴约20分钟后胸闷、憋气、左胸疼痛加重，视力模糊，手足抽搐，立即停止静滴，后症状稳定后就诊于我处。

刻下症：平素大便5-6次/日，食后5分钟即腹痛腹满难忍、腹中肠鸣，即欲大便，常年不成形，便溏。胸闷、憋气，有时欲张口抬肩呼吸，伴左胸阵发性刺痛，刺痛每次持续1-2s，每次发作4-5min后缓解，每日发作2-3次，以白天发作为主。口干、咽干，不欲饮水，平素时有烘热，汗少，烦恼易怒，时欲叹息。纳多不易饱，常有饥饿感，眠差、易醒、多梦，常每2h醒1次，小便调。

查体：体形肥胖，面色黧黑，舌暗、胖大，苔腻略黄，脉沉细。

辅助检查：冠状动脉CTA：未见异常。

方证辨证

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”笔者临床体会到半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣腹泻，呕吐，舌红苔白，或舌淡苔黄。本案患者症见平素大便5-6次/日，食后5分钟即腹痛腹满难忍（心下痞满难忍）、腹中肠鸣，即欲大便，常年不成形，便溏。符合半夏泻心汤的方证，故方证辨证为半夏泻心汤证。

病机辨证

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。旋覆花汤方：旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。”清代叶天士称旋覆花汤为辛润通络法，并用旋覆花汤治疗肝络凝瘀一证，加当归、桃仁、柏子仁。本案患者每次发作“胸闷、憋气、左胸刺痛”（发病）均是生气后（肝郁）诱发，并且症见左胸阵发性刺痛，刺痛每次持续1-2s，每次发作4-5min后缓解，烦恼易怒，时欲叹息，面色黧黑，舌暗。符合肝络凝瘀这一病机，故用叶氏旋覆花汤以疏肝活血通络。

诊断与治疗

中医诊断：痞证 郁证 半夏泻心汤证 旋覆花汤证。

治疗：方用半夏泻心汤合旋覆花汤。

清半夏15g，黄连15g，黄芩15g，干姜25g，生甘草20g，大枣20g，党参30g，旋覆花45g（包煎），茜草12g，薤白12g，柏子仁12g，当归12g，桃仁10g，郁金12g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用。3剂。

二诊：（2013年10月11日）患者惊讶并高兴的告诉笔者，其多年的便溏、即食即泻症状痊愈，大便1日2次，成形，无食后欲大便，常年饥饿感亦消失。患者诉左胸部刺痛已愈，胸闷、憋气明显减轻，偶有胸骨后不适，无口干、咽干。烦恼易怒好转，无叹息，活动后偶有烘热。睡眠好转，夜尿0次。

治疗：继续服用原方4剂，患者症状完全消失，现大便2次/日，纳眠可。

按语

（一）关于疗效：本案患者罹患“即食即泻、便溏6年”，真可谓是痼疾、怪病，笔者初诊时颇为困惑，没有太大的把握能治好。没想到运用经方（半夏泻心汤合旋覆花汤）竟3剂而愈，笔者再次感到了经方的神奇疗效！跟随笔者实习的七年制研究生唐某、本院转科医生燕某亦目睹该患者的整个治疗过程，亦以为惊讶！

（二）千古奇方——半夏泻心汤：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。半夏泻心汤方：半夏半升，洗，黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚，甘草三两，炙。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”清代吴谦的《医宗金鉴》说：“呕而肠鸣，肠虚有寒也；呕而心下痞，胃实而热也；并见，乃下寒上热，肠虚胃实之病也，故主以半夏泻心汤。用参、草、大枣以补中气，半夏以降客逆，而干姜以胜中寒，芩、连以泻结热也。”笔者称半夏泻心汤为千古奇方一点不为过，因为半夏泻心汤在临床上被广泛用于治疗消化性溃疡、急慢性胃肠炎、胆囊切除术后腹泻等，只要方证相应，常常能取得奇效！笔者临床体会到半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐，舌红苔白，或舌淡苔黄。

方证总结

✦半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣腹泻，呕吐，舌红苔白，或舌淡苔黄。

医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》

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